PMB STIKes Bustanul Ulum Langsa

Lulusan

SMA/SMK/MA/Sederajat

Diploma III

Prodi Pilihan

S1 Adminisrasi Rumah Sakit

S1 Kesehatan Lingkungan

D3 Kebidanan

DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

No KTP

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Alamat

Kota/Kabupaten

Provinsi/Kode Pos

HP/Email

Upload Foto (*.jpeg|jpg|png)

ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Jurusan

NISN

No/Tgl Ijazah

Upload Ijazah (*.jpeg|jpg|png)

Nilai UN

DATA ORANG TUA

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah (Rp)

No HP Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu (Rp)

No HP Ibu